«Здоровье – это состояние полного физического, пси-хического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов.»
И. И. Брехман, доктор медицинских наук
Право на жизнь и право на здоровье относятся к категории естественных и неотчуждаемых прав человека. Их признание и охрана предусмотрена как важнейшими национальными законодательными актами, включая конституции большинства государств, так и целым рядом актов международного права, таких как Всеобщая декларация прав человека , Пакт об экономических, социальных и культурных правах, Декларация прав ребенка, Европейской социальной хартией .
Здоровье - это первая и важнейшая потребность человека, определяющая способность его к труду и обеспечивающая гармоническое развитие личности. Оно является важнейшей предпосылкой к познанию окружающего мира, к самоутверждению и счастью человека. Активная долгая жизнь - это важное слагаемое человеческого фактора.
Здоровье является высшим неотчуждаемым благом человека, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности. В то же время оно не является только личным благом гражданина, а имеет еще и социальный характер. Иначе говоря, не только каждый должен заботиться о своем здоровье, но и общество обязано принимать все необходимые меры, содействующие сохранению и улучшению здоровья его членов, препятствовать посягательству кого бы то ни было на здоровье граждан. Таким образом, в этом праве наиболее отчетливо проявляется мера взаимной свободы и взаимной ответственности личности и государства, согласование личных и общественных интересов. Особенностью данного права является и то обстоятельство, что оно принадлежит человеку еще до его рождения, т.е. на стадии эмбрионального развития .
С юридической позиции здоровье выражается в возможности реализо-вать право личности и общества на обладание и распоряжение им. Со-циально-экономические аспекты рассматриваются как критерии физического и интеллектуального потенциала общества для создания материальных и духовных ценностей. Частное значение здоровья с точки зрения психофизиологии может отражать уровень физической и умственной работоспособности при осуществлении различных видов труда . Также от состояния здоровья населения зависит качество труда, социально-демографические процессы воспроизводства поколений, воспитание и обучение предшествующими поколениями последующих . Главная причина многих смертей кроется в социальных факторах, т.е. в том, насколько хорошо отлажена работа системы жизнеобеспечения и безопасности граждан. Если у человека нет работы, позволяющей достойно зарабатывать, нормального жилья, возможности полноценно отдыхать, питаться, то уровень его здоровья резко падает .
Можно говорить о трех видах здоровья: о здоровье физическом, психическом и нравственном (социальном):
Физическое здоровье - это естественное состояние организма, обуслов-ленное нормальным функционированием всех его органов и систем. Если хорошо работают все органы и системы, то и весь организм человека (система саморегулирующаяся) правильно функционирует и развивается.
Психическое здоровье зависит от состояния головного мозга, оно характеризуется уровнем и качеством мышления, развитием внимания и памяти, степенью эмоциональной устойчивости, развитием волевых качеств.
Нравственное здоровье определяется теми моральными принципами, которые являются основой социальной жизни человека, т.е. жизни в определенном человеческом обществе. Отличительными признаками нравственного здоровья человека являются, прежде всего, сознательное отношение к труду, овладение сокровищами культуры, активное неприятие нравов и привычек, противоречащих нормальному образу жизни. Физически и психически здоровый человек может быть нравственным уродом, если он пренебрегает нормами морали. Поэтому социальное здоровье считается высшей мерой человеческого здоровья. Нравственно здоровым людям присущ ряд общечеловеческих качеств, которые и делают их настоящими гражданами.
Как мы подчеркнули во введении к работе, охрана здоровья граждан – одна из основных целей любого перспективного государства, которое не только признает права человека на здоровье, но и создает механизмы для их реализации.
С юридической позиции здоровье выражается в возможности реализовать право личности и общества на обладание и распоряжение им. Социально-экономические аспекты рассматриваются как критерии физического и интеллектуального потенциала общества для создания материальных и духовных ценностей. Частное значение здоровья с точки зрения психофизиологии может отражать уровень физической и умственной работоспособности при осуществлении различных видов труда . Также от состояния здоровья населения зависит качество труда, социально-демографические процессы воспроизводства поколений, воспитание и обучение предшествующими поколениями последующих . Главная причина многих смертей кроется в социальных факторах, т.е. в том, насколько хорошо отлажена работа системы жизнеобеспечения и безопасности граждан. Если у человека нет работы, позволяющей достойно зарабатывать, нормального жилья, возможности полноценно отдыхать, питаться, то уровень его здоровья резко падает.
Права на здоровье, на охрану здоровья и здравоохранение относятся по конституционной классификации к правам третьего поколения. Это означает, что эти права, в отличии, скажем, от права собственности, которое является правом первого поколения, возникли не так давно – в середине XX века . Так, например, в конституциях XVIII-XIX вв. не было упоминаний о праве на здоровье, хотя другие права человека (например, политические) провозглашались.
В России (а точнее еще в СССР) право на здоровье впервые на конституцонном уровне было провозглашено в Конституции СССР 1977 года (Статья 42. Граждане СССР имеют право на охрану здоровья) .
В настоящее время никто не будет ставить под сомнения значения права человека на здравоохранения, более того, данное право имеет безусловный приоритет перед правом собственности.
В современном праве, право на здоровье (как и право на жизнь) – высшее неотчуждаемое благо каждого человека. В то же время оно не является только личным благом гражданина, а имеет еще и социальный характер и принадлежит человеку. Иными словами, «право на здоровье» - составляющая часть экономических, социальных или же культурных прав человека. В числе таких прав находятся также право на питание, образование, достойные жилищные условия.
На практике еще сохранилось мнение, когда к экономическим, социальным и культурным правам часто относятся как к менее важным, чем правам гражданским и политическим (в особенной степени это относится к западным государствам и неправительственным организациям). К гражданским и политическим правам человека часто апеллируют в национальном судопроизводстве, существуют механизмы подачи жалоб на несоблюдение этих прав и защиты их на международном уровне. Напротив, экономические, социальные и культурные права часто признаются не подлежащими рассмотрению в суде, так как они рассматриваются чаще в качестве общих рекомендаций для государств, нежели в качестве прав. Не существует и отлаженных механизмов защиты этих прав и на международном уровне. Все выше сказанное означает, что на практике два упомянутых набора прав не обладают равным статусом и влиянием .
Необходимо акцентировать внимание на том, что определение «здоровья как права человека», является дискуссионным. «Различные исследователи никак не могут прийти к согласию по вопрос о том, какой термин следует признать наилучшим, поэтому используют разные определения. В литературе посвященной правам человека и законам о здоровье, чаще всего используются три выражения «право на здоровье», «право на уход за здоровьем» и реже используемое «право на защиту здоровья». На международном уровне чаще всего используется термин «право на здоровье». Он лучше других соответствует духу международных соглашений по нравам человека, определяющих здоровье как одно из таких прав». Конституция Российской Федерации также оперирует термином «права на охрану здоровья».
Термин «право на здоровье» прижился на международном уровне не без критики. Утверждали, что данный термин неприемлем, так как он провозглашает право людей на нечто, что не может быть гарантировано, т.е. на «идеальное здоровье», «сохранение здоровым». Отмечалось, что значение такого глубокого субъективного понятия, как здоровье, может существенно разниться от человека к человек) или от страны к стране. Так или иначе, но в настоящее время, именно «право на здоровье» - категория, содержащаяся в конституциях большинства стран мира. Мы предлагаем рассматривать термины «право на охрану здоровья» и «право на здравоохранение» как синонимы.
Обратимся к понятию «права на охрану здоровья». Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что принято различать право в объективном и субъективном смысле. Право в объективном смысле есть система юридических норм, выраженных в нормативных актах (законах) и не зависящих от каждого отдельного индивида. Право в субъективном смысле - это система наличных прав и свобод субъектов, их конкретные правомочия, принадлежащие им от рождения или вытекающие из нормативных актов и зависящие от воли и сознания, особенно в процессе их использования .
«Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи» .
Следует отметить, что сохранение здоровья в свете обязанностей государства может натолкнуться на сопротивление того гражданина, здоровье которого охраняется . Аналогичной проблеме, которая будет рассмотрена в п.1.2. настоящего исследования – эвтаназии, в современной юриспруденции существует проблема трансплантации как умышленного причинения своему здоровью.
К середине 1970-х годов в передовых странах операции по трансплантации органов и тканей человека перешли из стадии медицинского эксперимента на уровень клинических методов лечения. До сего дня не решены правовые вопросы, связанные с регламентацией процесса трансплантации, и это приводит к конфликтам, крайне негативно влияющим на развитие трансплантологии.
В настоящее время существуют два официальных канала получения органов и тканей для пересадки: а) безвозмездное изъятие органов от умерших людей; б) безвозмездное получение органов от родственников больного.
Статьей 8 Закона «О трансплантации» предусмотрена презумпция согласия на изъятие органов и тканей для целей трансплантации. Сущность ее такова: если медицинское учреждение не располагает информацией о том, что при жизни человека он сам либо его близкие родственники или законный представитель заявили о несогласии на изъятие органов или тканей, то предполагается, что человек был согласен на изъятие трансплантата после своей смерти.
Подобная презумпция закреплена в законодательстве и других государств, например Австрии, Венгрии, Греции, Италии, Польши, Словакии, Чехии, Франции и Швейцарии.
12 января 1996 г. принят Федеральный закон N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» . В его ст. 5 содержится требование о достойном отношении к телу умершего, под которым понимается возможность изъятия его органов или тканей только с согласия родственников, если умерший при жизни в присутствии свидетелей или в письменной форме не выразил такого согласия. Это законодательное решение сводит на нет презумпцию согласия на изъятие органов и тканей, поскольку:
а) обращаться сразу же после смерти лица к его родственникам для получения согласия на изъятие его органов или тканей неэтично. Подобное обращение может вызвать вполне понятную негативную реакцию родственников (не исключены упреки в неэффективности лечения больного, в желании получить его органы в корыстных целях и т.д.);
б) родственников, у которых нужно запросить такое согласие, можно попросту не найти ввиду их отсутствия в месте жительства, занятости организацией похоронного процесса и т.п. Когда же их все-таки найдут и даже получат упомянутое согласие, органы и ткани умершего могут оказаться, в связи с истечением определенного времени, непригодными для трансплантации.
Норма, запрещающая использовать органы и ткани умершего для трансплантации без его согласия (выраженного при жизни) или согласия родственников, существует в ряде государств (например, в США и Германии). Там проводится большая разъяснительная работа о пользе согласия на использование органов и тканей для спасения тяжелобольных, и оно заносится в карточку донора, которую он носит при себе, или водительское удостоверение. Вопрос решается достаточно просто, и конфликтов не возникает.
Изъятие органов или тканей для трансплантации разрешается только после констатации смерти донора. В 1968 г. специалисты медицинского факультета Гарвардского университета (США) предложили считать смертью человека смерть его головного мозга. Это такое состояние, когда в результате необратимой утраты функций головного мозга вернуть человека к жизни уже невозможно (биологическая смерть), но клиническая смерть еще не наступила, а значит, органы либо ткани человека можно использовать для спасения жизни других людей. Эта концепция принята зарубежной медициной. В России ее признали спустя примерно 20 лет, однако, по существу, никакой разъяснительной работы по этому вопросу не велось и не ведется, а это порой порождает острые конфликты.
В качестве примера можно привести громкое дело по обвинению врачей больницы № 20 Москвы и Московского координационного центра органного донорства. 11 апреля 2003 г. в больницу поступил О. с травмой головы в результате дорожно-транспортного происшествия. Была констатирована смерть мозга. Сотрудники милиции, прибывшие в больницу вместе с врачами-реаниматологами клинического госпиталя ГУВД Москвы, обнаружили О. вне реанимационного отделения и приготовленного для изъятия почек. У О. еще наблюдались сердечные сокращения, прекратившиеся примерно через полчаса, когда наступила клиническая смерть.
Четырех врачей привлекли к уголовной ответственности за приготовление к убийству. По радио, телевидению и в газетах их называли убийцами. Более трех лет продолжалось предварительное следствие и судебное разбирательство. Врачей судили, оправдывали, отменяли оправдательный приговор, снова судили и опять оправдывали. В итоге Верховный Суд РФ признал, что врачи поступили правильно, и дело прекратил за отсутствием в их действиях состава преступления . Однако после возбуждения этого дела деятельность по трансплантации органов в России почти прекратилась . Основная причина - дефицит донорских органов. При существующей правовой регламентации, когда один закон провозглашает презумпцию согласия, а другой исключает ее (и оба закона действуют), преодолеть этот дефицит невозможно.
Представляется, что нужно исходить из презумпции согласия лица, сделанного им при жизни , то необходима серьезная разъяснительная работа о сущности трансплантации и той пользе, которую она может принести людям. С этой целью можно использовать зарубежный опыт, однако органы здравоохранения (а разъяснять должны они) ничего не делают. Сегодня лицо, изъявившее согласие на посмертное использование своих органов для целей трансплантации, не знает, кому должно адресовать это согласие.
В литературе предлагалось дополнить Уголовный кодекс РФ ст. 120.1 «Незаконное изъятие органов и (или) тканей трупа человека», под которым понимается изъятие, произведенное при наличии в соответствующем учреждении здравоохранения официальной информации о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти . Предложение представляется правильным. Но прежде всего нужно устранить противоречие действующих законов .
Обращая внимание на серьезные недостатки в вопросах правового регулирования процесса трансплантации, академик М.А. Пальцев заметил, что «страдают врачи, страдают пациенты, в стране практически прекращена пересадка органов и тканей... Вся цивилизованная Европа и многие азиатские страны ввели законодательное регулирование данной сферы, Россия до сих пор этого не сделала. В этом смысле мы сейчас находимся где-то на уровне африканских государств» .
Величайшим достижением науки конца XX в. стало открытие стволовых клеток человека, признанное третьим по важности событием в биологии, после открытия спирали ДНК и генома человека . К настоящему времени известно несколько форм стволовых клеток: эмбриональная (из бластоцисты - раннего эмбриона, состоящего из 30 - 150 клеток на 4 - 7 день развития), фетальная (из эмбриональных тканей, полученных в результате медицинских абортов или оставшихся после искусственного оплодотворения, а также из пуповинной крови) и соматическая (из дифференцированных тканей организма: кровь, костный мозг, кожа, мышечная и жировая ткани).
Сущность лечения стволовыми клетками состоит в замене иммунной системы больного на новую путем введения в организм эмбриональных стволовых клеток.
Высказывалось мнение о том, что использование стволовых клеток может быть тем революционным событием, которое сделает ненужной трансплантацию чужих органов. Но это только предположение, не получившее пока еще достоверного научного подтверждения. По словам директора Республиканского центра репродукции человека А. Акопяна, метод лечения стволовыми клетками еще не испытан до конца. Для него не определены еще эффективность, воспроизводимость, безопасность, показания и противопоказания лечения. На животных и растениях получены обнадеживающие результаты, но нет никаких гарантий, что эти результаты воспроизведут на людях. Никто пока не доказал, что, если ввести стволовые клетки в поврежденную ткань, они самопроизвольно ее починят, не говоря уже о воссоздании структуры и функций сложно устроенных жизненно важных органов. Ажиотаж вокруг стволовых клеток рано или поздно стихнет, заметил А. Акопян, и «они займут свое место в медицине. Будет ли оно столь великим, как предсказывали, лично я сомневаюсь» .
Наиболее действенным способом трансплантации остается пересадка органов от живого донора: можно в спокойной обстановке подобрать донора и выполнить необходимую подготовительную работу; выживаемость при таком способе трансплантации значительно выше.
Содержащийся в Законе от 22 декабря 1992 г. порядок трансплантации органов и тканей у живых лиц не регулирует этот процесс с точки зрения его оценки как обстоятельства, исключающего преступность деяния. Например, в ст. 1 Закона сказано, что изъятие органов и тканей от живого донора допустимо, если, по заключению консилиума врачей-специалистов, донору не будет причинен значительный вред. Что понимать под значительным вредом, в Законе не раскрывается. В УК РФ для определения тяжести вреда, причиненного человеку, употребляются другие термины («легкий», «средней тяжести» и «тяжкий вред»). Согласно ч. 1 ст. 111 Кодекса умышленные действия, повлекшие утрату какого-либо органа, рассматриваются как причинение тяжкого вреда здоровью и относятся к тяжким преступлениям. А если эти действия повлекли по неосторожности смерть, то они будут квалифицированы как особо тяжкое преступление, за которое предусмотрено наказание по ч. 4 ст. 111 до 15 лет лишения свободы.
Тысячи людей долгие годы живут с пересаженной почкой. В то же время любая операция по удалению почки у живого донора является достаточно серьезной. Такая операция, даже проведенная квалифицированным хирургом с соблюдением всех необходимых мер предосторожности, не дает стопроцентной гарантии от возможных осложнений, вплоть до летального исхода .
В России живым донором может быть только родственник больного, нуждающегося в пересадке. Родственная пересадка упрощает технику операции, проблему совместимости органов и, по существу, снимает ответственность медицинского персонала за возможные тяжкие последствия трансплантации, наступившие у донора после изъятия у него одного из парных органов. Спрос на операции по пересадке органа от живого донора (практически это лишь пересадка почки) значительно превышает их предложение. Пациенты несколько лет дожидаются своей очереди, а многие так и не дождались ее. Со временем очередь растет.
Представляется, что донорами могут быть не только родственники, но и другие лица, изъявившие желание безвозмездно отдать свой орган (например, почку) лицу, страдающему тяжелым недугом, сохранение жизни которого возможно только путем пересадки.
Дабы преодолеть дефицит органов для трансплантации, предлагается их продажа живыми донорами. С такой инициативой выступали врачи на конгрессе «Этика в трансплантации органов» (декабрь 2002 г., Мюнхен) . Президент Комитета по трансплантации Королевского медицинского общества Великобритании Надей Хаким открыто заявил: «Торговлю органами необходимо узаконить и поставить под контроль» .
Платное донорство легализовано в Индии, Турции, Иране, ЮАР. Например, в Иране доноры (молодые мужчины 25 - 35 лет) получают 2 - 3 тыс. долл. США от государства и определенную сумму от родственников больного. Это значительно дешевле, чем держать больного годами на гемодиализе. Проблема трансплантации там решена полностью: на 13 тыс. трансплантаций зарегистрирован один летальный исход .
Одним из принципов ВОЗ, регламентирующих трансплантацию органов и тканей человека (1987), является безвозмездность, и поэтому они не могут быть предметом купли-продажи. Россия закрепила этот принцип в своем законодательстве (ст. 1 Закона о трансплантации).
Поскольку последствия изъятия одного из парных органов человека могут быть непредсказуемыми для донора, УК РФ должен содержать специальную норму, предусматривающую условия, при наличии которых действия врачебного персонала в процессе трансплантации (даже при наступлении тяжких последствий) признаются правомерными, исключающими преступность деяния.
Такими условиями могут стать обстоятельства, относящиеся: 1) к оценке правомерности принятого решения о трансплантации; 2) к личности донора, давшего согласие на пересадку его органа или ткани.
При оценке правомерности принятого решения о трансплантации нужно учесть следующее: состояние здоровья больного ухудшилось до такой степени, что оказать ему помощь другими медицинскими средствами оказалось уже невозможным, и единственным способом сохранения его жизни осталась пересадка донорского органа. Если не прибегнуть к этому способу лечения, то летальный исход болезни становится неизбежным.
Медицинское заключение о необходимости трансплантации должно быть сделано консилиумом врачей-специалистов.
Оценивая личность донора, давшего согласие на изъятие своего органа, нужно учитывать следующие обстоятельства: а) интересы как больного (реципиента), так и донора. При этом предпочтение должно отдаваться донору. В литературе уже высказано мнение о том, что в первую очередь нужно соблюдать максимальную заботу об интересах донора и учитывать последствия забора трансплантата для состояния его здоровья в последующем. В зависимости от этого обстоятельства должно приниматься решение о (не)допустимости пересадки органа от лица, изъявившего желание стать донором . Представляется, это совершенно правильное мнение; б) от лица, пожелавшего стать донором, должно быть получено письменное согласие. Оно должно быть свободным и осознанным, вполне определенным и понятным. При оценке согласия донора как свободного и осознанного следует выяснить, не стало ли оно результатом наплыва эмоций, кратковременной вспышкой острой жалости, следствием упреков родственников больного за нерешительность в оказании тому единственной помощи, которая может спасти жизнь, и т.д. Для более объективной оценки согласия донора информацию о последствиях трансплантации как для донора, так и для реципиента должен дать не врач, под наблюдением которого находится больной, и не врач, участвующий в операции по трансплантации, а другое лицо из медицинского персонала. 1. Донор может в любое время отказаться от своего согласия, и в этом случае проведение операции исключается. 2. Согласие донора на пересадку дается в отношении определенного реципиента. Если донор дал согласие на пересадку своего органа одному лицу, а орган был пересажен другому, такая операция должна признаваться совершенной без согласия донора, а значит, противоправной; в) требования, которым должен отвечать донор, перечислены в ст. 3 Закона о трансплантации. Это достижение им 18 лет, дееспособность.
Решение о трансплантации органов человека возможно при наличии перечисленных условий. Отсутствие хотя бы одного из них является основанием для признания трансплантации противоправной и влекущей уголовную ответственность за причинение вреда здоровью человека (донора) при ее проведении.
|
обратная связь
